当工作以外造成工伤要进行仲裁时，仲裁申请书怎么写?下面是小编给大家整理收集的工伤仲裁申请书范本，供大家阅读与参考。
工伤仲裁申请书 1
申请人：xx
性别：男
年龄：37岁
身份证号码：43xxxxxxxxxx41
民族：汉
家庭住址：浏阳市xx县
通信地址：浏阳市xx县
联系电话：152xx199827
被申请人：浏阳市xx机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：浏阳市xx319号
法定代表人：肖xx
联系电话：139xxxxxxxx598xx
公司负责人：肖xx 总经理
电话：159xx123435
xx 经理 电话：139xx497528
办公地点：浏阳市xx路32号
证明人：唐xx
电话：187xx007051
住址：浏阳市xx镇
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人xx，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于浏阳市xx设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚xx鞭炮烟花总厂和醴陵xx与大瑶xx分厂，以及xx烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚xx鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
20xx年 6 月25日
工伤仲裁申请书 2
申请人：杨x，男，汉族，1xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319810202xxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组x号，
被申请人：连云港宁海xx建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路x号 。
法定代表人：徐xx。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨x
20xx年 9月 12日
工伤仲裁申请书 3
申请人：谢xx，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县xx镇人民政府旁。联系电话：18786345xx9,13595203002
被申请人：贵州省金沙县xx水泥厂。住所地：贵州省金沙县小河村。
法定代表人：王开x，该厂负责人。电话：1388577xxx8
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月)；
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的`部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120000元；解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人谢仕x系被申请人金沙县xx水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20xx年2月8日上午9时许，申请人谢仕x被临时安排到金沙县x心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕x在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕x被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%；2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕x出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于20xx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20xx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。20xx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(20xx)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈
xx县劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年5月12日
工伤仲裁申请书 4
申请人：李xx，男，xx年xx月xx日出生，汉族，现住址：xx市铁西区 。
被申请人：xxx有限公司。
住所地：
法定代表人：孙xx。
申请事项
1.请求人民法院依法撤销沈阳xx委员会于 20xx年12月27日作出的(xx)沈xx字第 号xx裁决。
2.本案诉讼费由被申请人承担。
事实和理由
被申请人依据申请人与其签订的《网吧游戏数据更新还原系统技术开发合同》于 20年5月5日向沈阳xx委员会申请xx，请求裁定李xx与申请人履行合同，并给付剩余开发费12.1万元；由张X与申请人赔偿其违约金3.9万元；由张X与申请人对以上请求承担连带赔偿责任；由张X与申请人承担xx费用。沈阳xx委员会在xx此案过程中，存在诸多违反法定程序情况，具体表现如下：
1.未尽审查义务，依据伪造的'授权委托书即准卢x作为申请人的代理人(特别授权)参与xx；
2.未在xx规则规定的期限内将xx申请书副本和xx规则、xx员名册送达申请人(xx被申请人)；
员的选定违反xx规则，剥夺申请人有关xx中选任xx员的权利；
庭组成后，xx委员会未按xx法规定将xx庭的组成情况书面通知申请人；
委员会未按规定通知申请人开庭，未告知申请人相关xx权利，剥夺申请人在xx中的提出反请求、举证、辩论等权利。
申请人认为沈阳xx委员会严重违反法定程序作出(xxx)沈xx字第 号xx裁决，根据我国xx法第五十八条第(三)项规定，应当依法撤销，请人民法院作出公正裁决。
此致
xx市中级人民法院
申请人：xxx
20xx年5月12日
工伤仲裁申请书 5
申请人：王xx，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王xx。
被申请人：xx市某建材公司。
法定代表人：李伟。
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王xx。年5月12日下午，申请人王xx在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：
1、右中指离断伤；
2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。
申请人王xx申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王xx为工伤【见巴市劳社认263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，
（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的`实施意见第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 6
案由：工伤待遇争议
申请人：吉xx，男，xx年8月12日生，汉族。
工作单位：xx省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：xx省洪洞县大槐树镇李堡村。
被申请人: xx省和顺县隆华公司
地址：xx省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的'伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年5月12日
工伤仲裁申请书 7
申 请 人：
保 男
汉族
生于 年 月 日 系
现住
身份证号：
电话：
被申请人：
住所地：
法定代表人：
电话：1389982
申请事项：
1、 依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用 元；
2、 依法裁决被申请人支付申请人护理费共计344 元(前 期住院护理费29天x8 元/天=232 元+后期护理费14 天x8 元/天=112 元)；
3、 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资 3 元/月x12个月=36 元；
4、 依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费3 元/ 天x43天x2人=258 元，及营养补助费3 元天x43天 =129 元；
5、 依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助 金、一次性伤残就业补助金18个月x3 元/月=54 元，一次性伤残补助金9个月x3 元/月； 以上五项合计：12631 元。
事实与理由：
20xx年8月4日早上8点3 分左右，申请人在中央粮食储备库 直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的'粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙 送至 医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2 12年9月3日，住进 县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9 元。2 13年5月7日，经 区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。
综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。
此致
xx县劳动争议仲裁委员会
申请人：
20xx年6月13日
工伤仲裁申请书 8
申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。
2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20xx年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋、HW6699轿车带领xxx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年12月25日
工伤仲裁申请书 9
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人xx级伤残赔偿金xx元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性xxx级伤残补助金xxx元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费xxx元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金xx元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金xxx元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费xxxx元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费xx元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费xxx元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第xx瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计xxx元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费xxx元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
xxx年xxx月xx日xxx分左右，员工xx在xx工作时，不慎xxxxx当天送入xxxx医院进行救治，20xx年xx月xx日办理了，共住院xx天。出院诊断为：xxxxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。20xx年xx月xx日xxxx劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别xxxx。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向xx劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的`请求。
此致
xxx劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：xxxx
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 10
申请人：xxx，男，48岁，住xxxx地。
委托代理人：xxx，xxxx律师事务所律师。
被申请人：xxxxxx建筑工程有限公司。
法定代表人：xxxxxx，公司经理。
公司地址：xxxxxx。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20xx年xx月xx日承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年xx月xx日开始为被申请人施工，20xx年xx月xx日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年xx月xx日向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日